ご予約フォーム

予約フォームよりご予約をお受付いたします。
毎週火曜日と木曜日の午後および、日曜日、祝日は休診となりますのであらかじめご了承ください。
ご予約の入力後、送信が完了しましたら自動返信メールが届きますので、独自ドメイン【yoshinaga-wcl.com】の受信許可設定をお願いいたします。
ご予約に関しまして、クリニックよりご連絡を差し上げる事がございますので予めご了承ください。

お名前 例)吉永 花子
生年月日 年/ 月/
例)平成26年/10月/15日
お電話番号 ※半角英数文字
※すぐにご連絡の取れる番号をご記入ください。(携帯電話など)
メールアドレス ※半角英数文字
※ご予約受付の返信メールが届きますので[@yoshinaga-wcl.com]のドメインを受信可能にしてください。
携帯電話のメールをご利用の場合、携帯電話以外からのメールは受信しない設定になっている場合があります。
あらかじめ設定変更をお願いいたします。
診察希望日時     
※毎週火曜日・木曜日の午後、日曜日・祝日は【休診】です。ご注意ください。
診察について
※初診の方は下記より問診票をダウンロードしてご記入いただけますと、診察の流れがスムーズです。
問診票ダウンロード(PDF)
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※診察券のID番号がお分かりの方は、入力してください。(任意)
※半角英数文字
通信欄
※簡単に症状やご希望などをお書きください。

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