ご予約フォーム

予約フォームよりご予約をお受付いたします。下記内容をよくご確認の上、お申し込みください。
【ご予約の際のご注意】
・診療日をご確認の上、ご予約をお願いいたします。【 火PM、木PM、日、祝、は休診です 】
・診療の混雑を回避するため、当院から予約の調整の連絡を行うことがあります。
　そのためネットでのご予約は前日17：00まで（診療時間中）の受付とさせていただきます。
・当日の予約は原則として電話での対応のみとなります。
・電子カルテ予約システムと連動していないため、必要に応じ3診療日以内に当院からご連絡する場合もございます。
・余裕のあるご予約をお取りいただきますようお願いいたします。

お名前 ※	例）吉永 花子
生年月日 ※	年号 大正 昭和 平成 年／ 月／ 日 例）平成26年／10月／15日
お電話番号 ※	※半角英数文字 ※すぐにご連絡の取れる番号をご記入ください。（携帯電話など）
メールアドレス ※	※半角英数文字 ※ご予約受付の返信メールが届きますので［@yoshinaga-wcl.com］のドメインを受信可能にしてください。 携帯電話のメールをご利用の場合、携帯電話以外からのメールは受信しない設定になっている場合があります。 あらかじめ設定変更をお願いいたします。
診察希望日時 ※	希望月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 希望日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　　 希望時 9時 10時 11時 12時 15時 16時 17時 希望分 00分 30分 ※毎週火曜日・木曜日の午後、日曜日・祝日は【休診】です。ご注意ください。
診察について	初診 ※初診の方は下記より問診票をダウンロードしてご記入いただけますと、診察の流れがスムーズです。 【 問診票ダウンロード（PDF）】 ------------- 再診 ※診察券のID番号がお分かりの方は、入力してください。（任意） ※半角英数文字
通信欄	※簡単に症状やご希望などをお書きください。

※ご予約の確認後、送信が完了しましたら自動返信メールが届きますので、独自ドメイン【yoshinaga-wcl.com】の受信許可設定をお願いいたします。